Nowy Sącz, …………………………………. r.

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja niżej podpisana ……………………………………………………zamieszkała w …………………………

 przy ulicy…………………………………………….legitymująca się dowodem osobistym nr…………………………….PESEL…………………………………..wyrażam zgodę na

1.Wykorzystanie mojego wizerunku, utrwalonego na fotografiach oraz w treści materiałów audiowizualnych wykonanych  podczas……………………………………… przez MOOI Aleksandra Matuszewska oraz wskazanych przez niego współpartnerów.

2.Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej odnosi się do korzystania z mojego wizerunku w celach reklamowych i  promocyjnych przez MOOI Aleksandra Matuszewska.

3.Mój wizerunek wraz z imieniem i nazwiskiem nie mogą zostać wykorzystane w sposób ośmieszający, niegodny, skandalizujący, kompromitujący lub zniesławiający, a także w celu propagowania przemocy, nienawiści, dyskryminacji, pornografii lub narkotyków.

4.Przyjmuję do wiadomości, iż prawa autorskie do utworów tj. zdjęć, filmów zawierających mój wizerunek posiada MOOI Aleksandra Matuszewska.

5.Oświadczam jednocześnie, iż zrzekam się wszelkich potencjalnych roszczeń przysługujących mi lub mogących mi przysługiwać z tego tytułu.

  •  
  •  
  • ……………………………………………………..
  •                  Imię i nazwisko
  •  
  • ……………………………………………………..
  •                 czytelny podpis

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Kliniki Urody Laime informacji promocyjnych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dn. 29.08.97 r. Potwierdzam, że zostałem poinformowany, iż administratorem danych jest Laime z siedzibą w Nowym Sączu, przy ul. Pijarskiej 9. Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania oraz usuwania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.

……………………………………………………………….

                                                                                                                                                                                                         data i podpis klienta